Κύστεις των Γνάθων

“σιωπηλή” ανάπτυξη με σοβαρές επιπτώσεις

Κύστη ονομάζουμε μια παθολογική κοιλότητα, της οποίας το τοίχωμα επαλείφεται από επιθήλιο, και περιέχει υγρό. Η εμφάνιση κυστικών αλλοιώσεων στα οστά των γνάθων είναι πολύ συχνή. Τα είδη των κύστεων αυτών είναι πολλά, και ταξινομούνται ανάλογα με την προέλευση τους σε τρεις μεγάλες κατηγορίες: τις οδοντογενείς, τις μη-οδοντογενείς και τις ψευδοκύστεις. Κάθε μια από αυτές τις κατηγορίες περιλαμβάνει πολλούς διαφορετικούς τύπους κύστεων, με ιδιαίτερα κλινικά, ακτινογραφικά και ιστολογικά χαρακτηριστικά.

Οι κύστεις αναπτύσσονται μέσα στο οστούν ασυμπτωματικά. Γίνονται αντιληπτές από τον ασθενή είτε όταν αποκτήσουν μεγάλο μέγεθος και προβάλλουν κάτω από το βλεννογόνο του στόματος, είτε εάν επιμολυνθούν και αναπτύξουν σημειολογία φλεγμονής. Έτσι, οι περισσότερες κύστεις αποτελούν τυχαίο εύρημα στις ακτινογραφίες των γνάθων.

Η διάγνωση των κύστεων γίνεται κυρίως ακτινολογικά. Το ιστορικό του ασθενούς, οι παλαιότερες ακτινογραφίες της περιοχής, η ζωτικότητα των δοντιών και η συνάφεια της κύστεως με αυτά, δίνουν τα πρώτα στοιχεία για τη φύση της βλάβης. Η τελική διάγνωση όμως τίθεται με την αποστολή του ιστοτεμαχίου της κύστης για ιστολογικό έλεγχο.

Πολλές φορές τα δόντια εμπλέκονται σε μία κυστική βλάβη, είτε γιατί αυτά είναι το αίτιο δημιουργίας της κύστης είτε γιατί συμπεριλήφθησαν σε αυτή λόγω της ανάπτυξης της. Σε αυτές τις περιπτώσεις, με την χειρουργική αφαίρεση της κυστικής βλάβης, τα δόντια υποβάλλονται σε ακρορριζεκτομή. Τα δόντια αυτά πρέπει οπωσδήποτε να έχουν υποβληθεί σε ενδοδοντική θεραπεία (απονεύρωση) πριν την επέμβαση.

Στην ακρορριζεκτομή, αφαιρούνται τα τελευταία 2-3 χιλιοστά της ρίζας του δοντιού, και παρασκευάζεται μία μικρή κοιλότητα στην άκρη της ρίζας. Αυτή η κοιλότητα σφραγίζεται ερμητικά με ένα ειδικό και απόλυτα βιοσυμβατό υλικό (MTA). Η ακρορριζεκτομή και η ανάστροφη έμφραξη γίνεται πλέον αποκλειστικά με τη βοήθεια υψηλής μεγένθυνσης και με την χρήση εργαλείων πιεζοχειρουργικής, ώστε να εξασφαλίζεται η καλύτερη δυνατή παρασκευή και έμφραξη του ριζικού σωλήνα, ακόμα και στα οπίσθια δόντια των οποίων οι ρίζες είναι πιο δυσπρόσιτες.

Πολύ σημαντικός είναι ο τακτικός κλινικός και ακτινογραφικός επανέλεγχος του ασθενούς, ιδίως σε περιπτώσεις όπου ο τύπος της κύστης παρουσιάζει υψηλά ποσοστά υποτροπών. Έτσι αφενός ελέγχεται η οστική επούλωση της κυστικής κοιλότητας και αφετέρου μπορούν να γίνουν έγκαιρα αντιληπτές οι τυχόν υποτροπές.

Κερατινοκύστεις

Οι Κερατινοκύστεις είναι μια ιδιαίτερη κατηγορία οδοντογενών κύστεων, οι οποίες χαρακτηρίζονται από την επιθετική τοπική ανάπτυξη και την τάση να υποτροπιάζουν πολύ εύκολα εάν αφαιρεθούν σε πρώτο χρόνο. Η ιδιαίτερη αυτή βιολογική συμπεριφορά οδήγησε τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας να την κατατάξει στην κατηγορία των νεοπλασμάτων για 12 χρόνια (2005-2017). Παρ’όλη την επιθετική της συμπεριφορά όμως, από το 2017 η Κερατινοκύστη επανήλθε στην κατηγορία των Οδοντογενών Κύστεων, αφού δεν μπορούσε να τεκμηριωθεί νεοπλασματική φύση της νόσου.

Είναι λοιπόν απαραίτητο να γνωρίζουμε τον τύπο της κύστεως ΠΡΙΝ την αφαιρέσουμε. Εάν πρόκειται για Κερατινοκύστη, η άμεση αφαίρεση της θα οδηγήσει με μαθηματική ακρίβεια σε υποτροπή της. Αυτό οφείλεται κυρίως στο πολύ λεπτό κυστικό τοίχωμα, που πολλές φορές αποτελείται από μόλις 6 στιβάδες κυττάρων. Έτσι είναι πρακτικά αδύνατο να μην αφήσεις πίσω υπολείμματα κερατινοκύστεως, εάν κάνεις το λάθος να την αφαιρέσεις άμεσα..

Για πάνω απο 2 δεκαετίες ακολουθούμε συγκεκριμένο θεραπευτικό πρωτόκολλο στην χειρουργική προσέγγιση των Κερατινοκύστεων, που έχει ουσιαστικά μηδενίσει τις υποτροπές. Με το πρωτόκολλο αυτό επιτυγχάνουμε δύο πράγματα ταυτόχρονα. Αφενός παχαίνει σημαντικότατα το κυστικό τοίχωμα, καθιστώντας έτσι πολύ ασφαλή την χειρουργική αφαίρεση του χωρίς τον φόβο ότι έχεις αφήσει πίσω υπολείμματα. Αφετέρου, μειώνεται σημαντικά το μέγεθος της κυστικής κοιλότητας. Το θεραπευτικό πρωτόκολλο διαμορφώνεται ως εξής::

Ιστολογική επιβεβαίωση της βλάβης, με την λήψη ενός μικρού ιστοτεμαχίου από το κυστικό τοίχωμα.
Κυστοστομία και αποσυμπίεση της κύστεως
Διατήρηση της κυστοστομίας, ώστε αυτή να μην κλείσει αυθόρμητα
Πλύσεις της κυστικής κοιλότητας τόσο από τον ασθενή καθημερινά όσο και από τον χειρουργό σε τακτά χρονικά διαστήματα
Περιοδικός ακτινογραφικός έλεγχος της κυστικής κοιλότητας ώστε να εκτιμάται η οστική επούλωση γύρω από την κύστη
Μετά από 4-6 μήνες, διάστημα συνήθως ικανό για να αποκτήσει το κυστικό τοίχωμα ικανοποιητικό πάχος και να σμικρυνθεί σημαντικά η κυστική κοιλότητα, γίνεται η χειρουργική αφαίρεση της κύστεως
Ο ασθενής μπαίνει σε πρόγραμμα περιοδικού ακτινογραφικού follow-up τουλάχιστον για 5 χρόνια, ώστε να αποκλεισθεί οποιαδήποτε περίπτωση υποτροπής

Στην περίπτωση που ακολουθεί μπορείτε να δείτε την εφαρμογή αυτού του πρωτοκόλλου σε μια κερατινοκύστη που υποτροπίασε, επειδή ο χειρουργός της ασθενούς αφαίρεσε την κύστη σε πρώτο χρόνο. Λόγω της πολύ καλής συνεργασίας της ασθενούς, στην περίπτωση αυτή επεκτείναμε την περίοδο της κυστοστομίας για πολύ μεγάλο διάστημα, με αποτέλεσμα την θεαματική μείωση του μεγέθους της κύστεως πριν την οριστική αφαίρεση της.

Αρχική ακτινογραφική εικόνα το 2011. Η ασθενής επισκέφθηκε άλλον χειρουργό ο οποίος αποφάσισε να αφαιρέσει άμεσα την κυστική αλλοίωση.

Μετεγχειρητική ακτινογραφία. Η ιστολογική διάγνωση ήταν Κερατινοκύστη.

Η ασθενής μας επισκέφθηκε το 2014, με μια οστεολυτική βλάβη αντίστοιχα με την χειρουργηθείσα Κερατινοκύστη. Η προφανής κλινική διάγνωση ήταν ότι πρόκειται για υποτροπή της νόσου.

Έγινε κυστοστομία και αποσυμπίεση της κυστικής κοιλότητας και βιοψία του κυστικού τοιχώματος. Η ιστολογική επιβεβαίωσε την κλινική διάγνωση της υποτροπής κερατινοκύστης. Η κυστοστομία έμεινε ανοικτή με την χρήση ακρυλικού πώματος ώστε να γίνονται καθημερινές πλύσεις της κυστικής κοιλότητας τόσο από την ασθενή όσο και από τον χειρουργό.

Δύο μήνες μετά την αποσυμπίεση, η κυστική κοιλότητα δείχνει σημεία οστικής επούλωσης. Οι πλύσεις συνεχίζονται.

Πέντε μήνες μετά την αποσυμπίεση, υπάρχει σημαντική σμίκρυνση της κυστικής κοιλότητας, με νεόπλαστο οστού στα όρια της. Οι πλύσεις συνεχίζονται.

16 μήνες μετά την αποσυμπίεση, η κυστική κοιλότητα σχεδόν έχει εξαφανιστεί.

17 μήνες μετά την αποσυμπίεση και των συνεχών πλύσεων της κυστικής κοιλότητας, η κυστική αλλοίωση σχεδόν έχει εξαφανιστεί. Η χειρουργική της αφαίρεση είναι πλέον ασφαλής.

Μετεγχειρητική ακτινογραφία μετά την χειρουργική αφαίρεση της κύστεως και την τοποθέτηση δύο οδοντικών εμφυτευμάτων για την αποκατάσταση της περιοχής.

Ακτινογραφική εικόνα στους 30 μήνες μετά την έναρξη της θεραπείας.

Ακτινογραφική εικόνα 7 χρόνια μετά την έναρξη της θεραπείας και 5 χρόνια μετά την χειρουργική αφαίρεση της Κερατινοκύστης.